Meldingsfiche Senioren

Ja ik wil lid worden van VIRBO-Senioren.

Ik schrijf 15 euro over op rekening van VIRBO vzw: BE40 2930 0648 0463 (BIC: GEBABEBB) met vermelding van naam en VIRBO-Senioren.

De verplichte velden worden aangegeven met een *.

Naam *
Voornaam *
Straat + huisnr *
Postcode *
Gemeente *
Telefoon/Gsm
E-mail *